મહે.     ના એડિશનલ સિનિયર સિવિલ જજ સાહેબ તથા અધિક ચીફ જ્યુડિશિયલ મેજિસ્ટ્રેટે સાહેબની કોર્ટમાં

                                                                  ખા.ફો.કે.નં.            /20

ફરિયાદી : – _________________________________________________

-:: વિરુધ્ધ ::-

આરોપી :-__________________________________________________

વિષય :- વોરન્ટ રદ કરવા અંગે   

            સદર હું કેસ સંદર્ભે નામદાર કોર્ટમાં આજરોજ ઠરાવ હોય, સદર કામના આરોપી તરફે
માનસરની  નમ્ર અરજ કરી જણાવવાનું કે 

        સદર કામમાં તારીખ _______________ની મુદત છે. અમો આરોપી
અગાઉની મુદતે આકસ્મિક કારણોસર બહાર ગામ રોકાયેલ હોવાના કારણસર (જે કારણસર નામદાર કોર્ટમાં હાજર ન રહિયા હોય તે કારણ લખવું)  આપ નામદાર કોર્ટમાં
હાજર રહી શકેલ નહીં, જેથી આપ નામદાર કોર્ટે
અમો આરોપી વિરુધ્ધમાં વોરન્ટ ઇશ્યૂ નો હુકમ કરેલ છે. આજરોજ અમો આરોપી કોર્ટમાં હાજર થયેલ છે. ન્યાયના વિશાળ હિતમાં વોરન્ટ રદ કરવા હુકમ કરવા મહેરબાની
કરશોજી.

        હવે પછી નામદાર
કોર્ટમાં દર મુદતે હાજર રહેવાની ખાત્રી તથા બાંહેધરી આપીએ છીએ.

સ્થળ:                                                                ————————-

તારીખ :                                                            આરોપીની સહી.