શું તમે જાતે Self Declaration બનાવવા માંગો છો?
ઠરાવ ક્રમાંક :વહસ/૧૦૨૦૨૧/૪૩૫/વસુતા પ્ર-૨ નું બિડાણ
એનેક્ષર – એ
સ્વ ઘોષણા (Self Declaration)
આથી હું નીચે સહી કરનાર (પુરૂનામ)……………… ……………………………………………….આ.વ………..સરનામું……………………………………………………………………………………………..,
આથી મારા ધર્મના સોગંધ મુજબ જાહેર કરું છું કે આજ રોજ તારીખ …………………………ના રોજ મારા દ્વારા ……………………………….પ્રમાણપત્ર માટે જે અરજી કરવામાં આવી છે. જેમાં અમોએ અરજી ફોર્મમાં દર્શાવ્યા મુજબ અમો અરજદાર તેમજ કુંટુંબના તમામ સભ્યોની ગત નાણાકીય વર્ષની કુલ વાર્ષિક આવક રકમ રૂપિયા ………………….(શબ્દોમાં) ……………………………………………………………)થાય છે. અરજીમાં આપવામાં આવેલી માહિતી અને અરજી અન્વયે જોડેલ પુરાવા મારી જાણ અને માન્યતા મુજબ સાચા છે અને તેમાં કોઈ બાબત છુપાવેલ નથી. હું જાણું છે કે ખોટી માહિતી કે પુરાવા રજૂ કરવાએ કાયદા હેઠળ શિક્ષાને પાત્ર છે અને આવા સંજોગોમાં ખોટી માહિતી કે પુરાવાનાઆધારે મને મળેલ લાભ કે પ્રમાણપત્ર રદ થવા પાત્ર છે. મારા દ્વારા આપવામાં આવેલી કોઈપણ માહિતી ભવિષ્યમાં ખોટી પુરવાર થશે તો સંબંધિત કચેરી દ્વારા મારી સામે ઇન્ડિયન પીનલ કોડ ૧૮૬૦ ની કલમ ૧૭૭, ૧૯૧, ૧૯૯, ૪૨૦ અન્વયે કાયદેસરની કાર્યવાહી કરવામાં આવશે જે હું જાણું છું. ઉપરની વિગત વાંચી, સાંભળી, સમજી, વિચારીને નીચે સહી તથા અંગૂઠાનું નિશાન કરેલ છે.
તારીખ :
સ્થળ :
સ્વ ઘોષણા કરનારની સહી
સ્વ ઘોષણા કરનારના ફોટો અને અંગૂઠાનું નિશાન નામ : ………………………………………………….
આધારકાર્ડ નંબર …………………………………………….
મોબાઈલ નંબર ………………………………………………
